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segunda-feira, 18 de abril de 2011

Câncer - A Humanidade contra-ataca

CÂNCER - A HUMANIDADE CONTRA-ATACA



Descoberta a cura do câncer! Essa é sem dúvida a manchete dos sonhos de qualquer jornalista que trabalhe nas áreas de ciência e saúde - e a de qualquer leitor. A cura do câncer foi uma espécie de Santo Graal do século 20: o objetivo supremo da humanidade, a causa mais nobre que é possível imaginar. Em 1971, o presidente americano Richard Nixon, na tradição dos presidentes americanos de declarar guerras, convocou os cientistas do país para a famosa "guerra contra o câncer". Os cofres americanos se abriram e, de lá para cá, fabulosos 70 bilhões de dólares foram gastos em pesquisas sobre o assunto. Sem contar aí as outras dezenas de bilhões investidas por laboratórios farmacêuticos, ONGs e governos de todas as partes do mundo. O objetivo era um só: a cura do câncer.

Vejamos então os resultados. Em 1971, ano da "declaração da guerra", em cada grupo de 100 mil pessoas nos Estados Unidos, 163 morriam de câncer. Depois de 30 anos de "guerra", será que a taxa caiu? Não. Subiu. Em 2001, eram 194 mortes a cada 100 mil americanos. Em 2000, 10 milhões de pessoas no mundo todo receberam o diagnóstico de câncer e 6 milhões morreram (no Brasil são 400 mil novos casos e 125 mil mortes anuais). Esses números têm crescido, ano a ano. Uma estatística assustadora afirma que 40% de todos os americanos vivos hoje receberão o diagnóstico de câncer em algum momento de suas vidas. Algumas projeções afirmam que esse número, em vez de cair, vai subir - para 50% em 2010. E a tal "cura do câncer"? Ninguém mais nem fala nela. É um consenso crescente que aquela manchete tão sonhada jamais será publicada.

Três boas novas
Ou seja, os números não são animadores. Mesmo assim, uma onda de euforia varre o mundo. "Os cientistas estão muito otimistas com o futuro do tratamento", afirmou a influente revista britânica The Economist, numa reportagem de capa sobre o assunto, publicada no mês passado. E eles têm três boas razões para o otimismo. A primeira: nunca soubemos tão bem o que causa o câncer. Hoje dá para dizer com absoluta certeza que qualquer pessoa que adote uma dieta equilibrada, passe longe do cigarro, tome cuidado com o sol, se exercite com freqüência, evite o estresse e realize exames periódicos reduz - e muito - suas chances de ter câncer.

A segunda: o tratamento está ficando sensivelmente mais racional. Os remédios tradicionais contra o câncer - quimioterapia e radioterapia - são bombas devastadoras, que combatem tumores mais ou menos do mesmo jeito que uma granada combate mosquitos. Pela primeira vez estão surgindo drogas inteligentes, desenhadas para agir apenas onde são necessárias, o que garante mais eficácia e menos efeitos colaterais.

E a terceira: o futuro das pesquisas é promissor. O desenvolvimento de novos remédios sempre foi uma loteria - um jogo tosco de tentativa e erro no qual é preciso revirar palheiros em busca de agulhas. Na média, dos anos 50 até hoje, algo como 50 mil substâncias tiveram que ser testadas para cada remédio importante que chegou ao mercado. Não será mais assim. Com o conhecimento crescente sobre o genoma humano (veja o quadro na página 49) e sobre os mecanismos moleculares do câncer, a pesquisa vai se tornar mais focada, mais precisa e, certamente, mais eficiente.

Em resumo: muito embora continuemos perdendo a guerra, nossos generais, pela primeira vez, entendem as táticas do inimigo. Finalmente podemos afirmar que estamos nos tornando mais espertos que o câncer. "Se as últimas três décadas terminaram em desapontamento, a próxima tem tudo para ser uma de avanço rápido", afirma a Economist. Nada disso significa que o câncer vá desaparecer. Pelo contrário. Com os progressos da medicina e a cura de várias doenças infecciosas, mais e mais gente está chegando a idades avançadas. E, à medida que se envelhece, as chances de aparecer um câncer aumentam. Isso provavelmente significa que o número de pacientes com câncer vai continuar crescendo. Mas também é provável que nosso velho inimigo fique cada vez menos assustador, cada vez menos mortal e cada vez menos doloroso. Isso não é pouco.

Então vamos ao que interessa.


Como evitar
É difícil acreditar que, até os anos 60, ainda não se admitia que houvesse qualquer ligação entre cigarro e câncer. Câncer, naquela época, era uma doença terrível e misteriosa, que caía do céu sobre nós de um modo imprevisível e aleatório. Havia a sensação de que os simples mortais pouco podíamos fazer além de nos conformarmos com o destino. De lá para cá, muita coisa mudou. Já sabemos com bastante segurança que escolhas simples, ao alcance de qualquer um de nós, podem aumentar ou diminuir enormemente as chances de desenvolver algum tipo de câncer.

Para resumir: "Precisamos parar de fumar, comer uma dieta saudável, fazer exercícios e realizar check ups que incluam exames de mama, de próstata e de colo de útero", segundo o pesquisador John Mendelsohn, presidente do M.D. Anderson Cancer Center, do Texas, um dos mais respeitados centros de pesquisa e tratamento do mundo. Com essas providências, as chances de desenvolver câncer despencam - e as de descobrir a doença a tempo de tratá-la com sucesso aumentam muito.

Uma providência fundamental é tentar se manter no peso. Um estudo publicado no ano passado no The New England Journal of Medicine mostrou que, entre os homens, a obesidade é responsável por cerca de 14% das ocorrências de câncer. No caso das mulheres, o excesso de peso é ainda mais danoso: está ligado a 20% dos tumores, especialmente na mama e no endométrio. Associada ao sedentarismo, então, a obesidade é um risco tremendo. "As mulheres que se exercitam pelo menos três vezes por semana têm de dez a quinze vezes menos chance de ter câncer que as obesas e sedentárias", diz André Murad, pesquisador da Universidade Federal de Minas Gerais.

Também já se conhece uma longa relação de alimentos que, de uma forma ou de outra, protegem contra os tumores. O licopeno, presente no molho de tomate, ajuda a prevenir o câncer de próstata. O resveratrol, abundante nos vinhos tintos, protege a mama e o intestino. As isoflavonas, substâncias da soja, também colaboram para diminuir as chances de tumores na mama. Comer uma dieta variada, sem exageros de proteína e gordura e rica em frutas e verduras, já se provou capaz de diminuir as chances de diversos tipos de câncer, como os de pulmão, boca, esôfago, estômago e intestino.

Não há dúvidas de que, para reduzir as probabilidades de desenvolver um câncer de pele, a primeira coisa a fazer é evitar o excesso de sol (ou caprichar nos protetores solares), especialmente quem tem a pele branquinha. Mas o que causa câncer pra valer é mesmo o cigarro. Ele aumenta em 40 vezes as probabilidades de alguém desenvolver um tumor. Estima-se que o tabaco provoque pelo menos um terço de todos os cânceres do mundo, o que faz dele a maior de todas as causas de tumores que existem. Muitas vezes de pulmão, claro, mas as tragadas também são responsáveis por câncer na boca, na garganta, na bexiga, no reto e no pâncreas. Se o fumo fosse eliminado de uma vez por todas da sociedade - uma hipótese improvável, é claro -, o número anual de novos casos de câncer no mundo seria reduzido em mais de 3 milhões. Ou seja, um Uruguai inteiro escaparia da doença por ano. "Nenhuma outra medida teria tanto impacto para reduzir a incidência e as mortes quanto a eliminação do tabagismo", afirma o oncologista Sérgio Simon, do Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo. A má notícia é que o consumo global de tabaco está aumentando, em vez de diminuir.

O câncer não cai do céu, nem é determinado de forma inevitável por nossos genes. Ele é, em grande medida, uma doença "ambiental", uma reação do nosso corpo ao mundo que o cerca. Não por acaso, sua incidência aumenta em lugares onde ocorrem mudanças bruscas de estilo de vida, como tem acontecido em muitos países da Ásia e da África que trocaram suas dietas tradicionais pelo culto da fast food e do tabaco. Conhecer o organismo, observar as reações dele, aprimorar a consciência corporal - seja através de exercícios físicos, seja com técnicas de meditação, seja meramente prestando mais atenção - é uma atitude que faz diferença.

Como tratar
O que é câncer? A pergunta pode parecer besta, mas a medicina bateu cabeça por milênios para tentar respondê-la (veja abaixo a linha do tempo). Que doença estranha é essa que faz com que uma parte do nosso próprio corpo comece a crescer descontroladamente até nos matar? Bom, para começar, nem dá para dizer que câncer seja "uma doença" - e é por isso que é ingênuo acreditar que um dia encontraremos uma cura para ele. É mais correto dizer que ele é um "fenômeno", desencadeado por uma porção de possíveis causas.

Para entender isso, temos que voltar um pouco no tempo - uns 4 bilhões de anos, mais ou menos. Todos nós, humanos, somos descendentes de um primeiro organismo unicelular, uma simples bactéria. Desde aquele tempo está em vigor uma lei imutável que rege os seres vivos: a da seleção natural, pela qual quem não deixa descendentes desaparece. No tempo das bactérias essa luta para sobreviver era bem simples: quem se multiplicasse com mais velocidade ocuparia antes os espaços disponíveis do planeta e teria imensas chances de vencer a competição evolutiva contra outras espécies. Quem não fizesse isso seria eliminado.

Quando surgiram os seres multicelulares, a regra do jogo mudou um pouco. As células precisaram aprender a cooperar, para que o crescimento exagerado de uma não matasse as outras. Tal cooperação só foi possível porque as células desenvolveram uma série de truques químicos para evitar que a divisão celular fugisse do controle. Esses truques são como "sistemas de segurança", projetados pela evolução para nos proteger da vocação egoísta de cada célula. Mas hábito é hábito. Basta algum desses sistemas falhar - o que acontece em geral por causa de um desequilíbrio ambiental que provoca uma mutação genética - e a célula vai fazer aquilo que ela faz melhor: multiplicar-se sem controle. E, daí para a frente, o darwinismo explica tudo: num corpo no qual há células sob controle se multiplicando devagar e células descontroladas se dividindo rapidamente, as descontroladas ganham fácil.

Até hoje, tratamos o câncer de um jeito bem pouco sutil. Em vez de tentar recuperar os "sistemas de segurança", ou consertar a mutação genética, ou restabelecer o equilíbrio ambiental, o que fazemos? Simplesmente bombardeamos sem dó a divisão celular. Os remédios quimioterápicos atingem os tumores, é verdade, mas também os cabelos - outro tecido que cresce sempre e em alta velocidade. Por isso, pacientes em tratamento ficam carecas. Ainda mais grave, os medicamentos atacam o sangue, outro lugar onde as células não param de se dividir. Os remédios destroem os glóbulos vermelhos, causando anemia, e os glóbulos brancos, o que prejudica o sistema de defesa do organismo e deixa as portas escancaradas para a entrada de infecções. O tratamento enfraquece o corpo, nos deixa doentes e, o que é pior, não acerta em cheio no mal.

Os remédios mais novos a chegarem às farmácias - e aqueles que estão sendo testados nos laboratórios - funcionam de um modo bem diferente dos antigos. Trata-se de disparar tiros cada vez mais certeiros e, por isso mesmo, ainda mais poderosos. "À medida que conhecermos melhor o mecanismo de ação dos tumores, poderemos criar drogas cada vez mais específicas e menos tóxicas", diz o oncologista Roberto Brentani, presidente do Hospital do Câncer, em São Paulo. Se a "guerra contra o câncer" não matou o inimigo, como queria Nixon, ela pelo menos ajudou a desvendá-lo. Nos últimos anos, cientistas descobriram as funções exatas de uma série de proteínas, enzimas e genes que fazem parte da cadeia de transmissão de informações dentro da célula cancerosa. Agora, essas substâncias têm nome, sobrenome e endereço. E, assim, podem ser encontradas (e, se tudo der certo, destruídas) pelos novos medicamentos. Os remédios de nova geração não vão atacar a conseqüência - que é a multiplicação acelerada das células. Eles combaterão as causas.

Por exemplo: sabe-se que quase todo câncer é provocado por proteínas fabricadas pelos nossos próprios genes. Traidoras. Elas se ligam a células do nosso corpo e enviam sinais químicos para o núcleo ordenando que ele comece a se dividir sem parar. Se tivermos um remédio que impeça a ligação da proteína com a célula, ou interrompa os sinais químicos, a multiplicação não começa e o tumor não se forma. Já está em fase final do processo de aprovação nos Estados Unidos o erlotinib (cujo nome comercial será Tarceva), que age desse modo. Uma outra droga que usa uma estratégia semelhante é o imatinib, que já está à venda com o nome de Glivec, inclusive nas farmácias brasileiras.

Sabe-se também que, para sustentar um tumor crescendo a toda velocidade, é preciso muito alimento. Um câncer só se desenvolve se houver uma proteína capaz de criar vasos sanguíneos por perto, por onde chegam o oxigênio e os nutrientes que sustentarão a multiplicação descontrolada das células. Uma droga que impedisse a ação dessa proteína secaria o tumor - ele morreria de fome sem sangue para alimentá-lo. Em fevereiro deste ano, o governo americano liberou para uso o bevacizumab, vendido com o nome de Avastin, um remédio que faz justamente isso (ele ainda não foi liberado no Brasil).

E mais: nosso corpo tem um eficaz departamento de controle de qualidade. Sempre que surge algum defeito no DNA, ele ordena à célula que ela cometa suicídio. Um gene, o p53, parece ser uma figura-chave nesse departamento - tanto que se estima que, em 60% dos casos de câncer no mundo, haja alguma mutação nele. Há também genes que fazem o contrário do p53 - ordenam o desativamento do suicídio celular. O mais célebre deles chama-se BCL-2. Manipular esses genes seria um método muito promissor de evitar tumores. Há gente no mundo inteiro pesquisando técnicas de engenharia genética para chegar a esse objetivo. Uma droga conhecida pela sigla G3139 foi projetada para barrar o BCL-2. Já testada com sucesso para tratar tumores de mama em ratos, ela está agora começando a ser examinada em seres humanos.

Essas três abordagens diferentes pretendem encurralar nosso velho inimigo (veja no infográfico ao lado). Se a medicina conseguir mesmo atuar nesses três momentos críticos da formação de um tumor - a multiplicação celular, a formação de vasos sanguíneos e a mutação genética - vai sobrar bem pouco para ele fazer contra nós. Pena que nem tudo seja tão simples assim.

Como curar
Uma das principais características do câncer é sua capacidade de enganar nosso corpo. Tratamentos que parecem fantásticos na teoria muitas vezes falham na prática porque os tumores simplesmente mudam de estratégia. Eles escapam de nossas armadilhas. "Como numa guerra, você não pode atacar em um flanco só. É preciso ter muitas estratégias diferentes", diz o oncologista Antonio Carlos Buzaid, do Hospital Sírio Libanês, em São Paulo.

Exemplo disso foi a recente frustração com o gefitinib, medicamento conhecido comercialmente como Iressa, até então uma das estrelas da nova geração de remédios. Ele era um dos remédios cuja estratégia era atacar o mecanismo químico por trás da divisão celular. O Iressa foi testado como segunda opção de tratamento naqueles pacientes que não se beneficiaram da quimioterapia em casos de câncer de pulmão. A sobrevida aumentou, o que gerou euforia entre os pesquisadores. Mas, ao ser avaliado em testes como a primeira alternativa, em combinação com a quimioterapia, os resultados foram frustantes. Ele é tão (in)eficaz quanto o tratamento tradicional. "Foi um balde de água fria", diz o oncologista Carlos Gil Ferreira, chefe do Setor de Pesquisa Clínica e Aplicada do Instituto Nacional do Câncer, no Rio de Janeiro. Por que não deu certo? Difícil saber - o mais provável é que a droga tenha tomado um drible do câncer.

Os médicos só terão alguma chance de vitória contra um inimigo tão ardiloso se usarem uma grande variedade de armas. Os remédios em desenvolvimento, descritos acima e no infográfico à esquerda, serão essas armas. Todos os principais pesquisadores do assunto concordam que nenhum deles resolverá o problema sozinho. O caminho é criar "coquetéis" de drogas - combinações de diversos medicamentos que serão alteradas de forma estratégica de acordo com cada tipo de câncer e com o progresso do tratamento.

Foi assim, com um coquetel que combinava várias drogas, que os médicos conseguiram aumentar os índices de sobrevivência dos soropositivos. Em muitos pacientes de aids, a combinação de remédios funciona tão bem que eles podem levar uma vida absolutamente normal - e estão livres das infecções oportunistas que faziam os soropositivos definharem nos anos 80. No caso do câncer, a estratégia é a mesma. Mas tudo é um pouco mais complicado.

Uma diferença fundamental é que o coquetel que combate o vírus da aids só precisa se preocupar com as enzimas que ajudam o invasor a se replicar dentro das células do nosso organismo. No caso do câncer, está em jogo um mecanismo molecular muito mais complicado, que envolve várias moléculas diferentes. Além da divisão celular, por exemplo, os cientistas têm que encontrar mecanismos de barrar a insaciável vontade dos tumores de migrarem em direção a outras partes do corpo.

São as metástases, produtos dessas migrações, as mais terríveis versões do câncer. Estima-se que nove em cada dez mortes por câncer no mundo sejam causadas por tumores que tiveram metástase. Quando se chega a esse ponto, as chances de cura são reduzidíssimas. Pegue-se o exemplo do câncer de mama, o tumor que mais mata as mulheres. Se o tratamento tem início quando o câncer está localizado apenas na mama, oito em cada dez mulheres vão sobreviver para contar como se livraram da doença. Mas se, quando essa mulher procurar o médico, o câncer já tiver chegado aos tecidos das axilas, a chance de sobreviver cai para 50%. Se, finalmente, o tumor tiver se espalhado para outras partes do corpo (a pele, por exemplo), aí apenas 15% se salvam.

Por tudo isso, está cada vez mais claro que jamais existirá um remédio capaz de matar todo e qualquer tipo de câncer. É que uma certeza que se confirma à medida que sabemos mais sobre o câncer é que ele não é uma doença só - são muitas. Em cada paciente, as moléculas envolvidas são diferentes - e portanto os remédios terão que ser diferentes também. "No futuro, não teremos mais apenas o câncer de mama, mas os cânceres de mama. Os tumores serão classificados de acordo com suas alterações moleculares", afirma o oncologista Sérgio Roithmann, do Hospital Moinhos de Vento, em Porto Alegre.

Com isso, a tendência é que os tratamentos contra o câncer tornem-se cada vez mais personalizados, individualizados. Cada paciente tomará uma combinação diferente de remédios. Um dos grandes problemas a serem contornados é que desenvolver e testar cada um dos remédios que irá compor esses tratamentos individuais custa uma fortuna. Os medicamentos, portanto, chegam ao mercado a preços exorbitantes. É por isso que as autoridades brasileiras da área de saúde estão tensas com a possibilidade da liberação no Brasil do Avastin. O tratamento com essa droga pode custar 20 mil reais por paciente por mês. E, como o acesso à saúde é uma garantia constitucional, o governo talvez se veja obrigado a pagar pelos tratamentos ou tenha que enfrentar desgastantes disputas judiciais. O sistema de saúde brasileiro já paga, em alguns casos de leucemia mielóide crônica, pelo tratamento com o também caríssimo Glivec.

Se chegarem ao mercado dezenas de remédios caros como esses, tudo indica que os sistemas de saúde de diversos países, inclusive o do Brasil, vão quebrar. Esse não é um problema com solução fácil nem rápida. A longo prazo, porém, há quem aposte que a pesquisa farmacêutica vá ficar mais barata, porque ganhará em eficiência - o que levaria à queda dos preços dos medicamentos. Hoje, é necessário testar extensivamente dezenas de milhares de substâncias diferentes para achar um único remédio promissor, o que é um processo extremamente caro e ineficaz. No futuro, as pesquisas serão mais focadas, com remédios sendo desenvolvidos sob medida para se encaixar nos alvos moleculares. Será o fim da lógica da tentativa e erro.

A transição de um modelo para o outro não será fácil. "As companhias farmacêuticas estão muito mal preparadas para o futuro", afirmou em editorial a Economist. Até hoje, a indústria de medicamentos tirou a maior parte de seus lucros do comércio de remédios em grande quantidade. Num futuro em que os tratamentos serão personalizados haverá centenas de remédios diferentes contra o câncer e cada um deles será consumido por um grupo pequeno de pessoas. Isso exigirá uma lógica totalmente nova para os negócios. "Uma tentação óbvia é que as empresas passem a focar apenas nos tratamentos dos tipos mais comuns de câncer, ignorando os outros", diz o editorial da revista. Isso significaria deixar à margem do progresso da ciência um enorme grupo de pessoas. Outro risco é que só os tumores típicos de países ricos sejam tratados, deixando para o terceiro mundo e sua limitada capacidade de consumo a limitada medicina do século 20.

Ainda com esses obstáculos, os progressos são inegáveis. Muita gente não se dá conta, mas os pacientes com câncer já estão vivendo melhor. Remédios mais eficazes são usados para atenuar os efeitos indesejáveis da quimioterapia, como os vômitos e a náusea. Surgiram substâncias que estimulam o crescimento de glóbulos vermelhos e brancos, afetados pela quimioterapia. Equipamentos modernos também melhoraram as aplicações de radioterapia. Agora existem aparelhos que enviam a radiação em direção ao tumor com precisão cada vez maior, diminuindo os danos aos tecidos vizinhos. Mesmo os pacientes terminais têm se beneficiado com o que se chama de cuidados paliativos: os analgésicos são aplicados em doses cada vez maiores, para garantir algum conforto mesmo para quem está perdendo a luta.

A situação tende a melhorar ainda mais à medida que são desenvolvidas formas mais precoces de diagnóstico. É um fato comprovado que cânceres são muito mais fáceis de tratar quando descobertos cedo. Mesmo um tumor do tamanho de uma ervilha já tem perto de 1 bilhão de células desgovernadas - e não é fácil matar todas elas. Alguns cientistas sonham com tomografias cada vez mais eficientes, até o ponto de ser possível detectar tumores de apenas dez células. Aí vai ficar moleza para tratar.

Os especialistas discordam quanto às datas, mas a maioria concorda que, no futuro, será possível lidar com o câncer como uma doença crônica - a exemplo do diabete e da hipertensão arterial. Pode não ser curada, mas será possível mantê-la sob controle com a ajuda de vários remédios diferentes, com poucos efeitos colaterais, cada um deles específico para bloquear uma ação indesejada do tumor.
Não é bem a vitória retumbante que se esperava na guerra contra o câncer. Mas, convenhamos, seria um tratado de paz conveniente.

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