PUBLICADOS BRASIL: No fundo do coração

quarta-feira, 29 de junho de 2016

No fundo do coração - Medicina

No fundo do coração - Medicina

Só nos Estados Unidos, onde o infarto é campeão no ranking dos causadores de morte, os corações doentes custam 130 bilhões de dólares por ano. No Brasil, o infarto também é campeão. E cresceu 10% desde o início dos anos 90. Mas, aqui, o cardíaco em geral é bem mais jovem. Metade dos pacientes brasileiros ainda não completou 60 anos de idade, enquanto na Europa e nos Estados Unidos mais de 80% são sexagenários. O cigarro é acusado por essa enorme diferença: aqui, 56% dos cardíacos são fumantes ou ex-fumantes, contra 35% dos americanos e europeus.

Apesar dos números sombrios, os cardiologistas inflam o peito de orgulho. Eles vêm descobrindo tratamentos cada vez mais eficazes. A maior novidade é uma técnica cirúrgica que não obriga o coração a parar de bater, como é costume nas operações para implantar pontes. Inventada pelo médico brasileiro Luiz Antonio Rivetti, o renomado chefe de cirurgia cardíaca na Santa Casa de São Paulo, ela acaba de ser aprovada com louvor nos Estados Unidos por oferecer diversas vantagens à saúde. Agora, você vai conhecê-la de perto. No fundo do coração.

O músculo é operado mas não perde o ritmo

A revolução começou há quase trinta anos. Em 1968, uma equipe da Clínica Cleveland, nos Estados Unidos, contornou a pior ameaça para o músculo cardíaco: as obstruções nas artérias. Pior ameaça porque, quando o sangue não circula direito, falta o oxigênio e, sem esse combustível, a parte afetada, não irrigada, morre de cansaço. Ou melhor, de infarto. Quando a área morta é pequena, o organismo pode se recuperar, ou seja, o coração continua trabalhando apesar do pedaço inutilizado para sempre. Se os estragos são grandes, porém, o que resta de músculo sadio não dá conta de impulsionar a circulação por todo o corpo. Aí, vencido, ele pára de bater.

A novidade na década de 60 era a coronariografia, o exame capaz de mostrar os vasos do coração. "Até então, ninguém enxergava onde estavam as obstruções", conta o professor Rivetti, da Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo, um dos maiores cirurgiões cardíacos do Brasil. Mas, com o retrato das artérias coronárias apontando o local do entupimento, os médicos de Cleveland puderam inventar as famosas pontes de safena que passam por cima dos obstáculos (safena é o nome da veia da perna de onde são tiradas as pontes). Mais tarde, surgiriam pontes de artérias mamárias e de artérias radiais retiradas do braço. Não importa. O princípio é sempre o mesmo: fazer o sangue saltar a barreira do coágulo, evitando que mais e mais áreas fiquem sem oxigenação.

Reações de estranheza

O coração resiste tranqüilamente à colocação de pontes, apesar de os médicos interromperem seus batimentos. Mas o sangue, bem, esse estranha bastante. Ele é desviado para os canais da máquina de circulação extracorpórea, que faz as vezes da bomba cardíaca natural, enquanto ela é mexida e remexida. A reação de estranheza se traduz na produção de enzimas perigosas.

"Elas provocam desde novos coágulos até complicações renais, pulmonares e depressão", explica o professor Enio Buffolo, da Universidade Federal de São Paulo, pioneiro no Brasil nas chamadas cirurgias minimamente invasivas, aquelas que dispensam o equipamento de circulação artificial. Cirurgiões cardíacos do mundo inteiro querem operar sem interromper os batimentos. A maioria dessa turma ousada isola com pinças a porção do vaso sanguíneo em que a ponte vai ser costurada. Mas tudo deve ser feito em cerca de 12 minutos ou o músculo infarta.

"Não me conformava com essa ameaça", conta Rivetti, inventor de um tubo que serve de passagem provisória para o sangue durante a cirurgia (veja infográfico acima). "A circulação extracorpórea é eliminada sem implicar em limites de tempo." Com o dispositivo, os riscos de morte após a colocação de pontes no coração, que hoje são de até 4%, despencam para 0,9%.

O paciente se recupera mais rápido

No mês passado, depois de catorze anos de pesquisa e 96 pacientes operados com sucesso, a técnica do professor Rivetti foi publicada na principal revista de cirurgia cardíaca do planeta, a americana Annals of Thoracic Surgery. O FDA, órgão do governo dos Estados Unidos que regulamenta os tratamentos médicos, também já autorizou a realização da operação no país. Em matéria de coração, os americanos são campeões no bisturi. Todo ano eles realizam 1 100 cirurgias de pontes por milhão de habitantes. "Na Europa, são 500 operações dessas", compara o professor Enio Buffolo. "E, no nosso país, a gente faz apenas 100 cirurgias por milhão de brasileiros. Como não faltam cardíacos, é sinal de que operamos menos do que deveríamos."

Na técnica criada por Rivetti, sem o risco das seqüelas da circulação extracorpórea, o paciente pode ir para casa quatro dias depois de operado, diminuindo os custos da internação. "Em vinte dias, não importa a idade, ele está liberado para trabalhar", conta o médico, de 51 anos. O cirurgião paulistano abre o coração e extravasa o entusiasmo quando se lembra da aventura para desenvolver os tais tubinhos: "Foi difícil chegar ao material ideal, que não provocasse reações sanguíneas e fosse flexível o bastante para ser enfiado na artéria sem danificá-la."

Nem todos se beneficiam

O melhor seria usar o mesmo silicone das plásticas para aumentar as mamas. Mas o material estava condenado nos Estados Unidos, por provocar alergias ao longo do tempo, e nenhum fabricante se dispôs a fazer os tubinhos que Rivetti solicitava. "Um colega, então, conseguiu um rolo com 15 metros", conta. "E foram esses 15 metros que permitiram toda a pesquisa realizada até agora. Cortando 3 centímetros para uma cirurgia, 3 centímetros para outra, fui tocando." Agora, com o cirurgião americano Marc Levinson, de Seattle, o professor brasileiro acaba de patentear o seu modelo de tubo nos Estados Unidos. "Ele vai ser fabricado em larga escala", promete.

O médico Noedir Stolf, chefe de cirurgia do Instituto do Coração, em São Paulo, um dos raros centros de excelência da cardiologia no país, lembra que nem todos podem comemorar. "A técnica do professor Rivetti é boa, mas existem outras cirurgias promissoras que dispensam a circulação extracorpórea", diz. "E, por enquanto, elas só beneficiam 30% dos pacientes." Tudo é uma questão de localização. Os médicos só conseguem mexer no coração sem suspender seu funcionamento quando a artéria bloqueada se encontra bem na frente. "Se o vaso bloqueado é posterior, ou seja, fica na parte de trás do músculo, então é preciso parar o coração para conseguir virá-lo, alcançando o ponto problemático."

Uma gordura mais perigosa que o colesterol

Os defensores das cirurgias menos invasivas não desanimam. Em maio deste ano, nos Estados Unidos, passaram a testar em animais um toraxcópio para a instalação de pontes. Com fibras ópticas, o aparelho mostra tudo o que se passa dentro do tórax em três dimensões. Assim, é possível fazer consertos na parte de trás do músculo cardíaco através de um pequeno corte nas costas, enxergando as manobras em um telão. Cirurgias semelhantes já estão sendo testadas em seres humanos, mas para corrigir válvulas defeituosas.

Há cinco meses, o médico americano Mike Sweeney, do Hospital Hermann, em Houston, substituiu uma válvula cardíaca de um paciente de 37 anos com um corte de apenas 3 centímetros. "A operação está sendo apelidada de ‘buraco da fechadura’, pelo tamanho do corte", diz ele.

Mas seus colegas mostram-se receosos. "Não adianta um corte pequeno se o risco é grande", comenta Enio Buffolo, em São Paulo. Também existem novidades na área da prevenção. Foi comprovada a eficácia da pravastatina, a mais nova droga para baixar o colesterol.

Colesterol na infância

Pesquisadores da Universidade Harvard, nos Estados Unidos, acompanharam mais 6 000 cardíacos com colesterol moderado. Metade tomou o medicamento nos últimos dois anos, a outra metade, não. "O remédio fez baixar 44% a necessidade de pontes de safena em pacientes com mais de 65 anos", contou à SUPER o professor Frank Sacks, que conduziu a pesquisa. "Nos mais jovens, ainda não se sabe bem por quê, essa diminuição foi de apenas 19%."

O pior é que desde cedo o colesterol vai se acumulando nas artérias. No ano passado, o cardiologista carioca Carlos Scherr examinou 151 garotos entre 6 e 16 anos de quatro escolas do Rio de Janeiro. Um quarto deles tinha níveis de colesterol acima do normal. "Uma vez formadas, as placas não têm volta", lamenta o médico.

O coração jovem, aliás, sofre uma nova ameaça, a apolipoproteína, ou simplesmente Lp(a). Parecida com o chamado mau colesterol, ou LDL, essa gordura tende a entupir as artérias (veja infográfico acima). Existe muito Lp(a) no sangue justamente daqueles indivíduos na faixa dos 40 anos que, sem causa aparente, são fulminados por ataques cardíacos.

Tudo indica que os níveis dessa molécula no organismo sejam determinados pelos genes. Quando os exames revelam doses altas da substância, o único jeito é prestar mais atenção ao coração. Não adianta dietas, não existe remédio. Ao menos por enquanto. A pesquisa desse inimigo já é o novo desafio dos especialistas e, a julgar pelo ritmo da revolução que começou há trinta anos, logo, logo a ação da Lp(a) vai se render a novas terapias. Muitos cientistas apostam nisso. De coração.

Parado aí!

Impedimento

O sangue não passa e as áreas aonde ele não chega vão morrendo. É o infarto.

Novo trajeto

Para evitar essa morte, põe-se a "ponte", feita de um pedaço de vaso de outro lugar do corpo.

É preciso ser rápido

Um modo de não interromper os batimentos é isolar a área com pinças, para não haver hemorragia. Mas a construção tem de ser feita em cerca de 12 minutos, tempo que o local agüenta ficar sem sangue.

Agora, mexa-se!

Só um furinho

Não é preciso parar o coração nem interromper o fluxo sanguíneo. Com isso, o cirurgião tem tempo à vontade. Primeiro, faz um microfuro para enfiar um tubo fino totalmente dobrado.

Passagem livre

Dentro da artéria coronária, o tubo de 1 a 3 milímetros de diâmetro logo se estica e forma um vaso provisório para o sangue continuar passando normalmente durante a cirurgia.

Bem no final

Sem correr contra o relógio, o cirurgião costura uma das extremidades da ponte. Quando falta um único ponto para completar o serviço, ele puxa o tubo flexível para fora.

Menos riscos

O buraco que ficou para ser fechado é pequeno demais para causar sangramentos. E o melhor é que, em nenhum momento, o sangue teve de ser bombeado por uma máquina.

No meio do caminho tinha um coágulo

1 - À esquerda, é como se você sobrevoasse uma coronária. A vala (azul) é cavada por hormônios do estresse e pelo próprio sangue, que, em quem tem pressão alta, passa com força, provocando uma erosão. A placa de gordura amarela cai, fica presa no buraco e começa bloquear o vaso.

2 - Na segunda foto você vê um corte da artéria, cujas paredes engrossam reagindo ao acúmulo das placas. Só há um túnel estreito para o sangue passar, o que pode até causar a dor no peito conhecida por angina.