Câncer, testes que salvam - Medicina

CÂNCER, TESTES QUE SALVAM - Medicina

É preciso encarar os tumores malignos desde a juventude. Já existem exames que acusam a doençca enquanto ela tem esmagadoras chances de cura. E os tratamentos estão cada vez mais eficazes. Tudo porque a ciência está flagrando, dentro da célula, as moléculas que deixaram de agir direito. A melhor constatação dessa nova era é a de que, quase sempre, pode se prevenir o mal.

Quem procura acha. O provérbio afasta muita gente dos consultórios. Ninguém quer procurar um câncer. Principalmente, ninguém quer correr o risco de achar uma suposta condenação. É fechando os olhos para a possibilidade da doença que mais de 93 000 brasileiros morrem, todo ano, derrotados por tumores malignos. "O número seria menor se 60% dos casos não fossem percebidos quando o mal já cresceu", afirma o oncologista Ricardo Brentani, professor da Universidade de São Paulo. Mesmo assim, o Brasil tem uma taxa de cura igual à dos países desenvolvidos. Ou seja, em média, metade dos pacientes tratados se recupera. Poderia ser mais, tanto aqui quanto lá. Ainda por cima agora, que alguns testes de laboratório denunciam o que, de tão minúsculo, é quase invisível.

"Os exames convencionais só notam grupos de 500 milhões de células cancerosas", explica Brentani. Entre a primmeiríssima célula maligna e esses milhões de células há um longo processo de crescimento que a Medicina até há pouco não enxergava. Pois só recenternente a Oncologia, a área médica que trata o câncer, avançou nos caminhos da Biologia Molecular. Os pesquisadores hoje vasculham os genes humanos em busca de alterações que provocam aparecimento de tumores. Uma vez conhecidas essas mudanças genéticas, aliás como muitas delas já são, exames irão rastreá-las em pacientes. Será uma caça a pequenos aglomerados celulares que as técnicas de diagnóstico conhecidas jamais conseguiriam notar.

Uma coleção de erros

Cada célula do corpo carrega a sua cópia particular do chamado genoma, uma descrição completa de como construir um organismo, da cor dos cabelos ao funcionamento dos órgãos. O genoma humano é um conjunto de 60 000 genes, cada um com o código ou a receita de uma proteína. Dentro desse raciocínio, o câncer é uma doença das moléculas de DNA que formam os genes. Agredidas por fatores diversos, elas acumulam alterações e, a partir de certo ponto, o gene fica prejudicado feito uma máquina cujas peças emperram. Como a maquinaria genética produz proteínas, deduz-se que uma ou outra dessas substancias deixam de ser feitas ou saem com defeitos de fabricação. A célula que depender delas para o seu funcionamento adoecerá.

"Nada disso acontece de uma hora para outra", explica o médico inglês Andrew Simpson, do chefe do Laboratório de Genética do Instituto Ludwig de Pesquisa sobre o Câncer, em São Paulo. "Existem mecanismos de proteção, que corrigem os erros no DNA. Alguns danos, porém, escapam sem conserto." O câncer tende a aparecer em quem viveu o suficiente para reunir uma quantidade razoável de danos. Mas a coleção de estragos do DNA começa na juventude.

Antes mesmo que a doença apareça

Nos hospitais especializados em câncer, os exames genéticos perderam a aura de ficção científica. Eles se transformam em uma das principais armas tanto no tratamento quanto na prevenção. A técnica usada é a do PCR (sigla para reação de polimerização em cadeia, em inglês), desenvolvida há uma década, mas que só agora caiu de vez na rotina médica. Em poucas horas, enzimas especiais copiam bilhões de vezes o material genético das amostras de tecido colhidas do paciente. As cópias são ampliadas resultando em uma espécie de fotografia do DNA, na qual é possível estabelecer comparações com o padrão de imagem normal.

"Quando algo está errado, a gente enxerga uma porção de falhas nos genes", conta Andrew Simpson. "Cada tipo de tumor é uma combinação diferente dessas falhas." Existem dois grandes grupos de genes que, uma vez danificados, estão envolvidos no câncer. O maior deles, com cerca de cem tipos conhecidos, é o grupo dos oncogenes, nome que vem do grego e significa origem do tumor. Pois, quando os oncogenes foram descobertos, acreditava-se que eles só tinham a ver com a doença. Na realidade, eles regulam a reprodução das células sadias. "O problema é quando são alterados por fatores como a radiação ou o cigarro", explica Brentani, da USP (veja gráfico abaixo). "Então, a célula não pára de se multiplicar."

Moléculas de SOS no sangue

O outro grupo de genes é o dos supressores, dos quais são conhecidos apenas 25 tipos. O mais famoso é o chamado p53, que aparece modificado em quatro de cada dez transformações malignas. Como todo bom supressor, o p53 normal está sempre corrigindo eventuais erros de divisão celular, comuns quando os oncogenes são agredidos. Só não faz isso quando ele próprio é a vítima da agressão. "Na maioria dos tumores hereditários, a criança apresenta um supressor defeituoso ", conta à SUPER o oncologista Curtis Harris, do Instituto Nacional do Câncer, nos Estados Unidos. Quando se encontra esse problema no berço, sabe-se que aquele bebê deverá ter um acompanhamento médico exemplar durante a vida inteira. Afinal, já nasceu a meio caminho do câncer. 

O professor Harris, porém, se dedica a comparar as mutações nos adultos. "Nos fumantes com câncer de pulmão, os danos se espalham em vários pontos do gene p53", conta. "É diferente dos não-fumantes que trabalharam em minas de urânio. Neles, os danos no p53 desenham uma espécie de mancha localizada." O estudo dessas particularidades pode levar à descoberta de marcadores biológicos, substâncias que o organismo à beira da doença ou na sua fase inicial libera na corrente sangüínea. Alguns marcadores já são aplicados pelos médicos. "Mas ainda não são perfeitos", explica o imunologista José Alexandre Barbuto, professor do Instituto de Biociências da Universidade de São Paulo. "Quando os marcadores para tumor de próstata aumentam no sangue, pode ser uma inflamação e nada mais grave."

Precauções sob medida

A dificuldade para encontrar marcadores que acusem exclusivamente o câncer faz muitos pesquisadores irem direto à raiz do problema, ou seja, aos genes. Em seu laboratório, Andrew Simpson está somando a quantidade de mutações genéticas em áreas microscópicas da pele de voluntários. Ele quer descobrir uma espécie de gota d´água: "Vamos saber dizer a um indivíduo quando ele não poderá mais ir à praia, porque o banho de sol seguinte será o pulo fatal para um tumor de pele", diz, animado.

Otimistas, muitos cientistas esperam que, no futuro, a incidência do câncer despenque em até 80% graças a testes com esse princípio. "Afinal, essa é a porcentagem das causas evitáveis", afirma o professor Ricardo Brentani. Para Curtis Harris, dos Estados Unidos, não basta informar a população sobre aquilo que ela deve deixar de fazer. "Fumar dá câncer", lembra o cientista, "mas, sabendo que 90% dos fumantes não adoecem, muita gente prefere continuar tragando o seu cigarro, mesmo correndo o risco de pertencer à minoria frágil. Precisamos mostrar a esses 10% quem eles são. E só dá para fazer essa advertência olhando os seus genes." 

A Medicina atual vê os tumores com outros olhos. Olhos muito mais atentos a detalhes que, em um passado não muito distante, passavam despercebidos na hora de decidir como atacar o problema. Os médicos de então apenas mediam o tamanho do inimigo e investigavam se ele já tinha se espalhado ou não por diversos órgãos, fenômeno chamado metástase. Agora, antes da declaração de guerra, é realizada uma cuidadosa análise da estratégia de batalha, mais uma vez começando pela Genética. Pois dois tumores do mesmo órgão podem agir e reagir de modo completamente diverso conforme os genes que estão desgovernados em um e em outro. Essa é uma descoberta recente.

"Há cinco anos, a gente sentia certa tranqüilidade diante de um tumor de mama pequeno, com menos de 2 centímetros de diâmetro", conta o oncologista Mário Mourão Neto, do Hospital do Câncer, em São Paulo. Mas a dura realidade é que, embora 75% das pacientes com tumores precoces saíssem curadas, os 25% restantes dos casos não tinham o mesmo final feliz. Atualmente, os cientistas sabem que o tamanho pequeno de um câncer pode enganar. "Se a doença foi causada, entre outras coisas, por um gene supressor p53 desativado, pode se ter certeza de que ela é feroz", diz Mourão.

Na prática, isso muda muita coisa. Os médicos não hesitam em aplicar tratamento de choque. Nesses casos, realizam cirurgias maiores, que antes eram consideradas desnecessárias. Mas as cirurgias também mudaram: "Quando precisamos retirar a mama de uma paciente, a plástica reconstrutora é feita na mesma operação", diz o especialista. Essa é outra novidade, porque os médicos preferiam esperar um ou dois anos antes de deixar suas pacientes colocar um seio de silicone, com medo de que a protése atrapalhasse o diagnóstico se o mal voltasse.

O perfil da célula doente

Qualquer investigação, claro, depende de uma amostra de células cancerosas, o que antes nem sempre era fácil. "Alguns tumores, a mais de 3 centímetros de profundidade, eram difíceis de serem alcançados", explica o radiologista Rubens Chojniak, também do Hospital do Câncer. Mas o uso do tomógrafo na coleta do material mudou bastante o cenário. Três vezes por dia, em média, Chojniak se guia pela imagem que vê na tela de um computador para espetar tumores de difícil acesso. "O paciente toma anestesia local e só sente a picada", garante ele. A agulha suga, então, as células preciosas, com toda a informações de que os médicos precisam.

A leitura desses dados muitas vezes é feita pelo citômetro de fluxo, um dos equipamentos que vêm sendo usados no reconhecimento da célula cancerosa. Para os leigos, a máquina lembra uma dessas copiadoras de escritório. Só que, no lado externo, é possível encaixar um pequeno tubo de ensaio. É o conteúdo desse tubo que interessa. Em um zás-trás, o citômetro faz o que o olho humano, sendo sujeito a falhas, levaria dias para realizar. "Um patologista com muita prática examina cem células por minuto. O aparelho analisa 10 000 delas em apenas 10 segundos", compara o imunologista José Alexandre Barbuto. Substâncias fluorescentes tingem o DNA das células examinadas. Com elas marcadas desse jeito, o citômetro consegue contar quantas estão prestes a se multiplicar, pois um pouco antes disso o DNA se duplica. "Assim, vemos a proporção de células lentas e rápidas", diz Barbuto.

Os rápidos são os melhores

Ao contrário do que se imaginava, o câncer é formado por células bastante heterogêneas. Elas não crescem na mesma velocidade. Se todas se multiplicassem sem parar, o tumor acabaria com o tamanho do planeta Terra em pouco mais de um mês. É um cálculo clássico, publicado nos livros de Medicina. Apenas algumas células cancerosas se dividem freneticamente. Sabendo se as mais afoitas formam uma turma grande, tem-se uma boa previsão do sucesso de um tratamento. "Tanto a quimio quanta a radioterapia destróem as células mais rápidas", explica Barbuto. "Por isso, ironicamente, quando a doença se desenvolve mais depressa, ela costuma ter mais chance de ser vencida."

Apesar de dominarem cada vez mais a célula cancerosa, os brasileiros não têm números precisos sobre a incidência de câncer no país (veja quadro abaixo). "As últimas estatísticas oficiais são de 1978", lamenta o oncologista Luiz Paulo Kowalski, professor da Universidade de São Paulo. As campanhas de prevenção são bissextas. E, como apenas 10% das escolas médicas do país ensinam Oncologia, muitas vezes os clínicos de outras áreas não estão aptos a re conhecer o câncer quando encontram um pela frente. "De nada adianta o desenvolvimento tecnológico, se a gente recebe os pacientes em estado avançado", diz Kowalski. 

O fim da sentença de morte

Casos avançados de câncer não são mais sentença de morte obrigatória. No Hospital do Câncer, em São Paulo, o cirurgião Riad Younes vem operando metástases pulmonares e 37% dos casos obtêm sucesso. Metástase é um tumor fora do lugar de origem, que surge quando a doenca teve tempo para se espalhar. "Quase sempre as células cancerosas vão parar no pulmão, levadas pelo sangue", conta o médico. Ali, elas agarram o órgão sadio e começam a crescer. "Existem também afinidades particulares. As células dos tumores mamários, por exemplo, têm facilidade para crescer nos ossos", explica.

As metástases ósseas também têm chance de cura, quando percebidas nos primeiros estágios, o que vem sendo possível com os exames de Medicina Nuclear, como a cintilografia. Ela usa substâncias marcadas com elementos radioativos que, uma vez injetadas no corpo, seguem direto para o órgão que se quer investigar, mostrando quais células estão mais ativas. "As doentes aparecem como pontos extremamente luminosos", indica, na imagem do computador, o médico paulista Eduardo Nobre, que desse jeito antecipa o diagnóstico das metástases seis meses em relação ao raio X. A mesma técnica é usada para avaliar os resultados da quimioterapia, se ela está diminuindo ou não a atividade de um tumor.

Novo exame para a mulher

Todos os médicos concordam que a melhor estratégia para não se chegar à metástase é simples: fazer exames de controle rotineiramente, como o toque de próstata anual, no caso dos homens com mais de 40 anos, e o autoexame das mamas, todo mês, no caso das mulheres de qualquer idade. Para elas, aliás, há um exame novo e essencial. Trata-se da detecção do HPV, o vírus do herpes genital. "O câncer de útero é uma exceção. É o único tumor que, em 90% dos casos, é provocado por um vírus", diz a médica Luisa Vila, pesquisadora do Instituto Ludwig, em São Paulo. Ela é uma das maiores autoridades mundiais no tema, o qual começou a estudar há vinte anos, época em que os cientistas desconfiaram da ação nefasta do vírus HPV no DNA das células uterinas. Curiosamente, o HPV aparece com muito mais freqüência em adolescentes e mulheres na faixa dos vinte anos de idade. Segundo a pesquisadora, isso não está relacionado apenas com um número eventualmente alto de parceiros sexuais, mas com a mucosa joverm, em que, parece, o HPV tem facilidade para se instalar.

"No mundo inteiro, cerca de 25% dos exames papanicolaou, que todo ginecologista realiza para diagnosticar o câncer, dão um resultado falso negativo", conta a investigadora. "A mulher fica tranqüila e, no ano seguinte, é surpreendida por um câncer avançado." O certo é cruzar o resultado do papanicolaou com o teste do HPV, que é genético. Se o laboratório não encontra material genético do vírus misturado aos genes da paciente, ela pode sossegar. Nos casos de HPV positivo, a visita ao ginecologista deve ser repetida a cada seis meses para o resto da vida. A recomendação é tão recente que, segundo estimativas do próprio Instituto Ludwig, menos de vinte médicos na cidade de São Paulo exigem o exame de suas pacientes.

Maioria previsível

Conduta sexual

O uso de preservativos evita que os vírus sexualmente transmissíveis transformem células sadias em malignas, como faz o vírus do herpes genital HPV, causador do câncer de útero, e o vírus da hepatite B, relacionado ao tumor de fígado.

Ambiente

Infelizmente, o indivíduo pode fazer pouca coisa contra os poluentes e a radiação, dois fatores ambientais que afetam principalmente os genes envolvidos na reprodução celular, os chamados oncogenes.

Cigarro

Cerca de um terço de todos os casos da doença, não só os de pulmão, apresentam danos no DNA nitidamente causados por componentes do tabaco.

Dieta

Em torno de 10% das mutações malignas estão associadas ao consumo excessivo de álcool. Um cardápio muito gorduroso, por sua vez, favorece as lesões que dependem de hormônios para crescer, como as de mama. De modo geral, poucas fibras e falta vitaminas no cardápio aumentam os riscos de diversos tipos de tumores.

Herança genética

Apenas um em cada dez pacientes de câncer nasceu predestinado a adoecer. É quando o paciente herda dos pais o defeito causador da doença. Geralmente, essa herança é um gene supressor ineficaz.

A importância de se evitar o problema

 Hoje o câncer está entre as principais causas de morte no Brasil porque dois em cada três casos são percebidos tardiamente. Segundo cálculos do Instituto Nacional de Saúde, nos Estados Unidos, a realização de exames de controle regulares pode reduzir a mortalidade por tumores em até 35%

Quanto menor o mal melhor os números

Boca

Aproximadamente 100% das lesões pequenas são resolvidas. Lembram manchas ou afitas que não dóem. Um tumor com 2 ou mais centímetros exige cirurgias mutilantes na face.

Estômago

80% dos pacientes se recuperariam, se estranhassem problemas digestivos constantes. Mas 92% dos tumores são notados grandes demais, como uma bola de tênis.

Intestino

91% é a probabilidade de se resolver o problema localizado na área intestinal do cólon. A taxa é de 85% quando a doença está no reto.

Laringe

90% dos pacientes ficam bons quando procuram o médico por causa de uma roquidão que duras mais de 15 dias. Se demoram muito, só têm 40% de chance de cura e perdem a voz para sempre.

Leucemia

52% é a incidência atual de cura, graças aos avanços como o transplante da medula, órgão produtor do sangue, afetado pela doença. Há cinco anos, a taxa era de 37%.

Mama

75% dos casos têm cura, quando o tumor mede menos de 2 centímetros de diâmetro. Nos tumores, a cura é de 70%.

Próstata

80% dos homens, nos países avançados, se livram da doença antes da metástase. No Brasil, porém. menos de metade desses casos são diagnosticados precocemente.

Pele

100% dos casos são resolvidos na maioria dos tipos de tumor. A exceção são os melanomas, muito agressivos. Menos de 20% destes são detectados antes da metástase.

Útero

93% das mulheres, nos países avançados, se reestabelecem. Mas somente 21% das brasileiras doentes têm a mesma sorte, porque a detecção é tardia.

Pulmão

51% dos pacientes pode se curar nos estágios iniciais, cujos sintomas são tosse e pigarro persistentes. Quando o tumor se espalha pelo órgão, só 30% se curam.

Efeitos especiais

Durante horas, um especialista estuda a cor da pele, as sardas, os pelos, até as olheiras do paciente. Assim, faz a maquilagem definitiva em uma prótese de silicone. Ela pode ser um nariz, um olho, um pedaço de testa ou, quem sabe, meio rosto. O resultado é perfeito. "Se o Spielberg consegue, por que não a gente? ", brinca o cirurgião dentista Luciano Lauria Dib. Depois de estagiar na Universidade de Gotemburgo, na Suécia, ele e sua equipe trouxeram a técnica das próteses faciais para o Hospital do Câncer, em São Paulo, no ano passado. No Brasil, eles são pioneiros nessa espécie de reabilitação que muda a cara do tratamento dos canceres de cabeça e pescoço. Os Estados Unidos acabam de aprovar a mesma técnica.

"Muitas vezes, é preciso a extrair parte da face do paciente para livrá-lo de um tumor", conta Dib. "O indivíduo fica curado, mas irreconhecível." Há dezenove anos, os suecos começaram a pesquisar um jeito de resolver o problema. Primeiro, surgiram peças móveis, presas em óculos. Agora, porém, elas são implantadas definitivamente no rosto. "A cirurgia é feita em duas etapas", explica Dib. "Primeiro, colocamos os pinos de titânio. Em uma segunda ocasião, fixamos a prótese."

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